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En los primeros meses de la pandemia de COVID-19, la respuesta rápida y coordinada de África, informada por los datos emergentes, fue notable. Ahora, en 2022, a medida que las vastas campañas de vacunación han permitido al norte global obtener cierto control sobre la pandemia, África se queda atrás.

Desde la década de 1960, cuando muchos países africanos obtuvieron la independencia, el continente ha dependido en gran medida del mundo exterior para sus productos de seguridad sanitaria: diagnósticos, terapias y vacunas, así como equipos de protección personal y otros suministros médicos. La pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto la facilidad con la que la cooperación internacional y los acuerdos multilaterales pueden disolverse, especialmente ante una crisis mundial, y la vulnerabilidad que esta dependencia deja a África. En 2017 y 2018, se notificaron más de 120 brotes de enfermedades en el continente.1.

En nuestra opinión, los líderes de los 55 Estados miembros de la Unión Africana se enfrentan a una dura elección.

En principio, África podría aprovechar los asombrosos avances que ha logrado en materia de vigilancia y respuesta de salud pública a los brotes en los últimos años. Podría invertir lo suficiente en productos básicos para garantizar su seguridad sanitaria y posicionarse como líder mundial en la lucha contra las enfermedades infecciosas.

¿La alternativa? Realmente no hay uno. Si el continente no trabaja para garantizar la autosuficiencia, no podrá abordar las amenazas de enfermedades infecciosas del siglo XXI. Por lo tanto, no podrá alcanzar los objetivos de desarrollo encapsulados en la Agenda 2063 de la Unión Africana: El África que queremos. Este es un plan para transformar el continente en una potencia global, presentado en 2013.

Lo que África hizo bien

En 2017, tras el brote de ébola de 2014-16 en África occidental, la Unión Africana lanzó los Centros Africanos para el Control y la Prevención de Enfermedades (África CDC) para ayudar a preparar al continente para epidemias y pandemias. Millones de dólares de inversión por parte de miembros de la Unión Africana y organizaciones como el Banco Africano de Desarrollo, el Banco Mundial, naciones amigas y fundaciones han reforzado la capacidad de los CDC de África y sus Centros Colaboradores Regionales para manejar brotes de enfermedades. Los centros regionales son redes de instituciones de salud pública alojadas en Egipto, Kenya, Zambia, el Gabón y Nigeria para las regiones septentrional, oriental, meridional, central y occidental, respectivamente.

Pocos días después de que se informara del primer caso de COVID-19 en Egipto a mediados de febrero de 2020, la Unión Africana y los CDC de África convocaron una reunión de emergencia de todos los ministros de salud en Addis Abeba, Etiopía. Los asistentes acordaron una Estrategia Continental Conjunta, por la cual los estados miembros de la Unión Africana cooperarían, colaborarían, coordinarían y comunicarían sus esfuerzos. Los CDC de África ya habían establecido el Grupo de Trabajo de África para el Coronavirus (AFTCOR) a principios de febrero de 2020 para ayudar a lograr esto.

A principios de marzo de 2020, a medida que los casos de COVID-19 se propagaban por todo el continente, los países tomaron medidas inmediatas y drásticas, incluida la implementación de confinamientos y otras restricciones diseñadas para reducir la transmisión. Esta colaboración en todo el continente se mantuvo. Desde marzo de 2020, AFTCOR ha llevado a cabo reuniones quincenales. La Mesa de la Asamblea de Jefes de Estado y de Gobierno de la Unión Africana (un órgano que coordina los asuntos de la Unión Africana entre las cumbres anuales de la Unión) también se ha reunido casi todos los meses para examinar la respuesta de África a la pandemia, con el CDC de África proporcionando orientación técnica.

Hasta el momento, se han puesto en marcha 12 iniciativas gracias a esta coordinación. Estos incluyen la Asociación para Acelerar las Pruebas de COVID-19 en África, que ha ayudado a asegurar el diagnóstico; la Plataforma de Suministros Médicos de África, que ha permitido la compra de suministros médicos cruciales; y el Equipo de Tareas de Adquisición de Vacunas de África (AVATT), un agente de compras centralizado establecido en noviembre de 2020 para facilitar a los Estados miembros de la Unión Africana la obtención de vacunas. Hasta ahora, AVATT ha permitido al continente obtener 400 millones de dosis de vacunas.

Mientras tanto, los centros de genómica de África han logrado hazañas impresionantes en la vigilancia. La coordinación ha venido de los CDC de África y las instituciones nacionales de salud pública, como el Centro de Nigeria para el Control de Enfermedades en Abuja. En marzo de 2020, el primer genoma africano del SARS-CoV-2 se secuenció en Nigeria, solo 48 horas después de que una muestra (de un paciente que había viajado desde Italia) llegara al Centro Africano de Excelencia para la Genómica de Enfermedades Infecciosas (ACEGID) en Ede, con resultados publicados después de 72 horas (ver go.nature.com/3ywdobt). En octubre de ese año, la variante Beta2 fue descubierta a los pocos días de que una muestra llegara al consorcio Network for Genomic Surveillance South Africa, una colaboración de laboratorios, investigadores e instituciones académicas de todo el país. En noviembre de 2021, la variante Omicron fuertemente mutada fue detectada en datos de secuenciación del genoma de Botswana e identificada por investigadores en Sudáfrica.

De hecho, los centros genómicos con mejores recursos han apoyado a muchos otros países además del suyo. Hasta ahora, ACEGID (que C.T.H. dirige), por ejemplo, ha secuenciado muestras de alrededor de 30 países africanos. Los investigadores que trabajan en el centro también han capacitado a más de 1.300 genetistas y trabajadores de salud pública y funcionarios de otros países en diagnóstico y genómica de enfermedades infecciosas. Después de tres semanas, los aprendices regresan a sus propios países y aplican lo que han aprendido, a pesar de que su equipo puede ser más básico que el de ACEGID.

Todos estos esfuerzos de secuenciación continúan guiando las respuestas locales, regionales, nacionales e internacionales de salud pública. Entre abril y julio de 2020, por ejemplo, la información de secuenciación obtenida en Nigeria reveló que las personas obedecían las restricciones de confinamiento durante el día, pero lo hacían menos por la noche. Más recientemente, alertar al mundo sobre la variante de Omicron ha estimulado la intensificación de la vigilancia en África y una explosión de nuevas investigaciones de inmunología y secuenciación, así como cambios en las políticas públicas en el norte global.

Tales hazañas en la coordinación y la colaboración, que han permitido a muchas naciones africanas hacer el mejor uso de los recursos disponibles, contrastan con la inflexibilidad observada en otras partes del mundo.

De hecho, los logros de África, especialmente en la fase inicial de la pandemia, son al menos parte de la razón por la que el continente pudo mitigar la primera y, hasta cierto punto, la segunda ola de la pandemia de COVID-19 (ver 'El poder de la experiencia'). Hasta el 13 de diciembre de 2021, se habían notificado alrededor de 8,9 millones de casos de COVID-19 y casi 225.000 muertes en toda África(https://africacdc.org/covid-19). Esto contrasta con los primeros modelos de expertos en salud pública y epidemiólogos, que habían predicho que hasta 70 millones de africanos se infectarían con SARS-CoV-2 para junio de 2020, con más de 3 millones de personas muriendo.3

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¿Qué ha pasado desde entonces?

En los primeros meses de la pandemia, más de 70 países impusieron restricciones a la exportación de materiales médicos, incluidas las materias primas necesarias para realizar diagnósticos. No fue hasta que la Unión Africana estableció la Plataforma de Suministros Médicos de África en junio de 2020 que el continente pudo comenzar a adquirir suministros médicos a un ritmo que satisfizo mejor la demanda.

Ahora, los líderes de los países africanos están tratando desesperadamente de acceder a las vacunas COVID-19. Alrededor del 47% de las personas han sido completamente vacunadas a nivel mundial, y muchos países del mundo están administrando una dosis adicional (de refuerzo) a sus ciudadanos. Sin embargo, África todavía está luchando: ha logrado una cobertura completa en solo alrededor del 7% de las personas elegibles (actualmente, las que tienen 18 años o más).

Esto a pesar de las promesas de los donantes de poner a disposición de las personas que viven en países de ingresos bajos y medianos dos mil millones de dosis de vacunas para fines de 2021 a través de COVAX, una iniciativa lanzada en abril de 2020 por la Organización Mundial de la Salud, Gavi, la Alianza de Vacunas y CEPI, la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias.

La inequidad de la pandemia de COVID-19 recuerda a la catástrofe moral que ocurrió durante la pandemia de VIH/SIDA a mediados de la década de 1990, como uno de nosotros (J.N.N.) advirtió en estas páginas hace más de un año.4. Antes del establecimiento de programas como el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, más de diez millones de africanos murieron innecesariamente porque no pudieron obtener los medicamentos antirretrovirales que estaban disponibles en las naciones ricas.

Lo que ha sucedido durante la pandemia de COVID-19 debería ser un claro recordatorio para los líderes africanos de la fragilidad de la cooperación internacional y el multilateralismo.4. Pero las lecciones que tiene para África son más profundas incluso que esto.

Las desventajas de la ayuda

Históricamente, los esfuerzos para ayudar a África han tendido a estar aislados. Adoptan un enfoque de arriba hacia abajo, con la toma de decisiones proveniente de un organismo central fuera del continente, no de instituciones y expertos africanos. En general, los esfuerzos se han centrado en la gestión de crisis a corto plazo, no en los tipos de sistemas sostenibles, como la capacidad de fabricación para el diagnóstico, que podrían ayudar a África a hacerse cargo de su seguridad sanitaria.

Tomemos como ejemplo la epidemia de ébola de 2014-16. El brote no se clasificó formalmente como una emergencia de salud global hasta que ya se habían reportado casi 2.000 casos y casi 1.000 muertes en África occidental. Se podrían haber salvado muchas más vidas si hubiera habido instituciones en África, trabajando directamente con los socorristas sobre el terreno, que estuvieran facultadas para alertar al mundo. Cuando la ayuda internacional llegó de numerosos países, las muchas organizaciones involucradas, con sus diferentes mensajes y formas de trabajo, aumentaron la confusión de la gente sobre la fuente del virus y la mejor manera de combatirlo.

En última instancia, la dependencia de África del mundo exterior sostiene una falta de confianza en África, tanto dentro como fuera del continente. Ciertamente, los éxitos de África en la pandemia de COVID-19 no se han reportado en los principales medios de comunicación de una manera que pueda permitir que el mundo aprenda de ellos. En cambio, la conversación se ha centrado principalmente en si los problemas con la recopilación de datos, la demografía, el clima u otros factores podrían explicar por qué se han reportado muchos menos casos y muertes de lo que los epidemiólogos y otros predijeron.3,5

Cinco pasos

El multilateralismo siempre será crucial para prevenir y responder a epidemias y pandemias. Pero África sólo podrá beneficiarse de los avances que ha logrado en la vigilancia de enfermedades si su enfoque de la salud pública se reconfigura hacia la autosuficiencia. Esto podría lograrse en cinco pasos.

Invertir en salud y enfermedad. Los dirigentes africanos deben cumplir sus compromisos de asignar al menos el 15% de sus presupuestos anuales al sector de la salud, como acordaron hacer en 2001 en una reunión sobre el VIH y otras enfermedades celebrada en Abuja. Hoy en día, el gasto en salud en todo el continente oscila entre el 0,1% y el 2% del producto interno bruto de una nación.

Renovar este compromiso es especialmente urgente a medida que los objetivos articulados en la Agenda 2063 comienzan a realizarse. Por ejemplo, el acuerdo del Área de Libre Comercio Continental Africana, que entró en vigor en enero de este año, crea un área comercial que incluye a 1.300 millones de personas en 55 países. Del mismo modo, el Protocolo de la Unión Africana sobre la libre circulación de personas en África permitirá a las personas moverse por el continente sin visado. Ambos pasos son cruciales para el desarrollo económico. También vienen con importantes implicaciones para la salud pública.

Desarrollar el control y la capacidad regionales. Esto significa fortalecer las instituciones nacionales de salud pública, como el Centro de Nigeria para el Control de Enfermedades y el Instituto Nacional de Salud Pública de Zambia en Lusaka. También significa fortalecer y empoderar a los CDC de África y sus cinco Centros Colaboradores Regionales. Estas son las "instituciones propiedad de África" que son cruciales para prevenir, detectar y responder a las amenazas para la salud pública. En última instancia, tanto las instituciones nacionales de salud pública como los centros regionales deben ser los centros de mando para el control de los brotes de enfermedades.

Acelere la investigación y el desarrollo traslacional. Actualmente, África importa entre el 70 y el 90% de sus medicamentos; casi no hay sector biotecnológico. A modo de comparación, China e India, con poblaciones comparables, importan 5% y 20%, respectivamente. También hay una grave escasez de recursos humanos. Actualmente solo hay alrededor de 1.900 epidemiólogos en África, mucho menos que los 6.000 necesarios, según lo estipulado por la Agenda de Seguridad Sanitaria Mundial. (La Agenda de Seguridad Sanitaria Mundial es un esfuerzo internacional para acelerar la implementación de las regulaciones sanitarias, particularmente en los países en desarrollo, para mejorar la capacidad de prevención y respuesta a las amenazas de enfermedades infecciosas).

Los gobiernos, los filántropos y el sector privado, como el Banco Africano de Exportación e Importación y el Banco Africano de Desarrollo, deben proporcionar financiación sostenible para la investigación y el desarrollo, con un enfoque en el diagnóstico, la terapéutica y las vacunas para las enfermedades infecciosas y no transmisibles. Tal inversión será crucial para atraer de vuelta a los miles de científicos, médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud médicos calificados africanos que se han ido al extranjero para recibir capacitación o empleo. La aceleración de la investigación y el desarrollo traslacionales también requerirá una inversión continua en los centros de genómica existentes de excelencia académica en África.

Invertir en sistemas de alerta temprana. En última instancia, África, y el mundo, necesitan una vigilancia efectiva para detectar y caracterizar patógenos mortales antes de que se propaguen por todo el mundo.

Algunas iniciativas prometedoras se están desarrollando en África, como SENTINEL (ver 'Un centinela para la enfermedad'), que uno de nosotros (C.T.H.) está liderando. Para que sean eficaces a largo plazo, esos planes deben integrarse en las instituciones de salud pública de África. Demasiados proyectos sobre salud y enfermedad en África se llevan a cabo en silos y se financian solo mientras el investigador principal que encabeza el proyecto pueda persuadir a los inversores.

La Red Regional Integrada de Vigilancia y Laboratorio (RISLNET) fue lanzada por los CDC de África en 2017 para permitir la detección y prevención rápidas de amenazas emergentes para la salud pública. Ya se han establecido redes de vigilancia integradas por laboratorios de genómica y laboratorios nacionales de salud pública en África central, y se están realizando esfuerzos para ampliarlas en África meridional, oriental y occidental. En principio, sistemas como SENTINEL podrían incorporarse a RISLNET para garantizar que estén en consonancia con lo que los miembros de la Unión Africana prevén para el continente, y que cuenten con un respaldo institucionalizado y politizado.

Dichos sistemas deben integrar la vigilancia de las enfermedades en las personas, los animales y el medio ambiente. Desde febrero de 2020, los involucrados en el programa One Health en los CDC de África han estado tratando de fomentar este enfoque holístico, principalmente reuniendo a personas que trabajan en estas diferentes áreas.

Construir una gobernanza centralizada. Una Autoridad Africana de Preparación y Respuesta ante Pandemias, como propuso la Unión Africana en octubre de 2021, podría facultar a los CDC de África para coordinar las respuestas a la pandemia a través de las fronteras. Esta agencia podría inspirarse en la Autoridad Europea de Preparación y Respuesta ante Emergencias Sanitarias (HERA). Un tratado firmado significaría que los líderes tendrían que cooperar, compartir datos, etc. Asimismo, el continente podría capitalizar prácticas y herramientas nacidas de la crisis del COVID-19. El Fondo de Respuesta a la COVID-19 de la Unión Africana, establecido en marzo de 2020, ha permitido a los países reunir fondos para comprar productos médicos, como equipos de protección personal. En principio, esto podría actualizarse a un Fondo Africano de Amenaza de Enfermedades. Del mismo modo, AVATT podría utilizarse como una plataforma para adquirir otras vacunas para el continente.

El camino a seguir

A diferencia de los brotes de enfermedades anteriores, durante la pandemia de COVID-19, África ha sido un actor clave en la adquisición de conocimientos científicos que han guiado la respuesta mundial.

Durante dos años, cientos de genetistas de todo el continente han trabajado siete días a la semana, a menudo durante la noche, para secuenciar cepas de SARS-CoV-2. Y las empresas de todo el mundo han utilizado estos datos (la mayoría de los cuales están disponibles en repositorios públicos como GISAID) para desarrollar vacunas y terapias contra la COVID-19. Para aquellos que contribuyen tanto al esfuerzo mundial para frenar esta pandemia, es irritante ver a África continuar luchando en la adquisición y el despliegue de vacunas COVID-19.

La nueva forma de hacer salud pública que aquí exponemos ofrece un futuro diferente. Adoptarlo es un imperativo para la seguridad y la supervivencia económica de África. También beneficiará al mundo, como se demostró tan poderosamente en noviembre de 2021 con el descubrimiento de la variante Omicron.

UN CENTINELA PARA LA ENFERMEDAD

Un sistema de alerta temprana que se está desarrollando en África podría transformar la capacidad de las personas para prevenir y responder a los brotes de enfermedades en todo el mundo.

Uno de nosotros (C.T.H.) ha estado trabajando en la iniciativa SENTINEL6, en colaboración con el genetista Pardis Sabeti en el Broad Institute de Cambridge, Massachusetts, desde enero de 2020. El proyecto tiene tres objetivos.

Detección. La idea es utilizar una serie de tres nuevas técnicas diagnósticas para detectar enfermedades. El primero utiliza la edición de genes CRISPR-Cas9 para detectar virus conocidos en una prueba simple y económica para los patógenos de mayor prioridad en una región. Esto se puede usar dondequiera que un paciente esté recibiendo atención, incluso en su propio hogar. Si esta prueba no identifica un patógeno, una muestra de sangre tomada en un centro de atención primaria y enviada a un hospital local estaría sujeta a una prueba más costosa. Esto detecta cientos de virus y cepas virales simultáneamente. Si esto tampoco detecta un patógeno conocido, se enviaría una muestra a un centro de secuenciación regional para la secuenciación metagenómica. Allí, cada virus, conocido y desconocido, puede ser identificado y rastreado mediante la secuenciación de todo el ADN en la muestra.

Hasta ahora, los investigadores de ACEGID y Broad han validado tres diagnósticos basados en CRISPR: para el ébola, el virus de la fiebre de Lassa y el SARS-CoV-2 (ref. 7). Estas tecnologías también se han incorporado en una única prueba que puede detectar hasta 169 virus simultáneamente en una sola muestra.7,8.

Conexión. Junto con mejores herramientas para la detección y vigilancia de enfermedades, los investigadores de Broad y ACEGID están construyendo herramientas para permitir la integración de todo tipo de fuentes de datos, desde datos diagnósticos y clínicos obtenidos por trabajadores de la salud hasta datos de vigilancia genómica recopilados en todo un continente. El objetivo es hacer que todos estos flujos de datos estén disponibles (y conectados en tiempo real) en un panel de control basado en la nube específico de un continente o región. Dados los recursos limitados en África, y en muchas de las otras regiones donde SENTINEL podría operar, muchas de estas herramientas se están diseñando específicamente para científicos, personal de laboratorio y trabajadores de salud pública que podrían tener experiencia computacional limitada o recursos de hardware en el sitio.

Empoderamiento. Las tecnologías de diagnóstico e informática son inútiles a menos que se utilicen para guiar la atención clínica y las intervenciones de salud pública. Para ser eficaz, SENTINEL debe empoderar a todas las partes interesadas, ya sean gobiernos y funcionarios de salud pública, trabajadores de la salud de primera línea, científicos o comunidades y pacientes individuales.

Capacitar a las personas en secuenciación genómica, diagnóstico, bioinformática y vigilancia genómica avanzada (secuenciación metagenómica) será crucial para que SENTINEL sea efectivo a largo plazo. Hasta ahora, los investigadores del Broad y del ACEGID han capacitado a más de 1.300 trabajadores de la salud y científicos locales para utilizar las herramientas de diagnóstico y vigilancia de SENTINEL. En última instancia, decenas de miles necesitarán ser entrenados.

Referencias

  1. 1.

    Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud para África. Informe Anual de Operaciones de Emergencia. Salvar vidas y reducir el sufrimiento: la labor de la OMS en las operaciones de respuesta de emergencia en la Región de África de la OMS en 2018 (OMS, 2020).

  2. 2.

    Wilkinson, E. et al. Science 374, 423–431 (2021).

  3. 3.

    Walker, P. G. et al. Informe 12: El impacto global de COVID-19 y estrategias para la mitigación y la supresión (Imperial College London, 2020).

  4. 4.

    Nkengasong, J. Nature 580, 565 (2020).

  5. 5.

    Maeda, J.M. & Nkengasong, J. N. Science 371, 27–28 (2021).

  6. 6.

    Botti-Lodovico, Y. et al. Virus 13, 1605 (2021).

  7. 7.

    Ackerman, C.M. et al. Nature 582, 277–282 (2020).

  8. 8.

    Myhrvold, C. et al. Science 360, 444–448 (2018).

     

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